由《中华肝脏病杂志》编辑部主办、《国际肝病》编辑部承办，吉利德科学支持的慢乙肝临床经验分享大赛第一场海选赛于近日成功在线举行。医院的孔风为医生参加了本场比赛并进行了“TAF治疗典型病例”的主题报告，贡献了精彩的表现。《国际肝病》特邀孔风为医生分享这个经典病例，具体内容如下。
乙肝，有很多人一听到这个词，就非常头痛，谁也不想戴一顶乙肝的帽子。面对乙肝，我们该怎么选择，是治疗还是不治疗？以及治疗时该如何选择合适的治疗方案？针对这些问题，让我们一起来看一个关于乙肝治疗以及药物选择问题的典型病例。
今年30岁的马女士，在年做“痔疮手术”时，发现“乙肝大三阳”。
当时肝功能、肝脏彩超正常，未行治疗，期间无不适，未定期复查，1个星期前出现食欲下降，恶心，无呕吐，有口干、口苦，四肢乏力，休息后无明显改善，医院查肝功能，提示明显异常，为求进一步诊疗，来我院。
发病以来，患者无发热，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，大小便基本正常，睡眠一般，近期体重稍减轻。
患者育有两个女儿，出生时都接种了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，两个孩子都没有乙肝；其家里还有个哥哥，哥哥和父母也都没有乙肝，即无乙肝家族史。此外，患者一日三餐饮食均衡规律，无饮酒吸烟情况，偶尔跳绳、跳广场舞，没有什么规律性的运动。每天都能睡6~8个小时，睡眠比较充足。自由职业，不繁忙，基本无出差。
医院前，从未进行过乙肝相关的任何治疗。
入院时对患者进行查体：身高cm，体重56kg，身材比较匀称，面色稍发暗，皮肤巩膜没有明显的发黄，肝区有叩击痛，其余未见明显异常。
患者住院后，检查乙肝两对半提示是“乙肝小三阳”。
HBVDNA定量：8.33E+05IU/mL
血生化检查
甲肝、丙肝、戊肝、自身免疫性肝炎抗体均为阴性。
彩超提示：肝脏光点稍增粗增强，胆囊壁毛糙。
入院明确诊断：1.HBeAg阴性CHB2.慢性胆囊炎。
我国《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》中对慢乙肝治疗目标的描述为：
①最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。
②对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈（HBsAg阴性伴或不伴抗-HBs出现、HBVDNA检测不到、肝脏生物化学指标正常、肝脏组织病变改善）。
此外，国外指南推荐慢乙肝患者治疗目标也是最大限度抑制HBV复制，延缓疾病进展。
那么，根据《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》建议“血清HBVDNA阳性的慢性HBV感染者，若其ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因导致的ALT升高，建议抗病毒治疗”，该患者的治疗方案选择为：①口服NAs药物；②干扰素。③干扰素联合NAs药物。
面对这三种方案，我们需要结合患者的自身实际情况来进行综合考虑。
1用药原则●疗效追求最大；
●副作用追求最小；
●安全性相对最高；
●使用方便；
●价格对于经济水平可以接受。
2该患者的状况及需求患者平时精神压力较大，遇事常想不开，好钻牛角尖，容易烦躁（有精神抑郁、焦虑的表现），又害怕打针，医院较远，打针也不方便，无法坚持治疗一年（干扰素的正常疗程），同时，患者有两个女儿，还有要三胎的计划。
3干扰素治疗的禁忌证●绝对禁忌证：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病，严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病等基础疾病。
●相对禁忌证：甲状腺疾病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病。
综上，排除干扰素的治疗方案。确定治疗策略：口服NAs药物。
目前，我国《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》推荐的治疗慢乙肝一线用药：恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。
那么，如何从这三种药物中选择合适的药物进行抗病毒治疗？我们结合患者的实际情况进行了分析。
●ETV，这个药的服用要求是：服药前后两个小时需要空腹，要求稍高，而且女性患者服此药期间不能备孕。所以排除。
●TDF和TAF：这两个药，前一个是替诺福韦的一代，后一个为其二代。先来看下面两个图表数据。
从这两组图表来看，TAF比TDF有一定的优势，TAF更小的剂量能达到更好的效果，而且毒副作用更小。
经过对比选择，患者最终选择了TAF抗病毒治疗，同时加上一个阶段的保肝降酶治疗。患者治疗20天后的检查结果对比如下：
从这个图表，我们可以看到，患者的肝功能恢复正常，病毒量也下降了99%。
逐渐停用保肝药物后，继续口服TAF，一天一次，一次一片。
下面图表是患者服用TAF的3个月、6个月、9个月的随访结果。
就3个月、6个月、9个月复查结果来看，患者的HBVDNA无扩增信号，已获得完全病毒学应答。那么，其发生乙肝相关的肝脏疾病进展风险将会显著降低。
关于患者治疗过程中的一些诊疗思考与体会：1、患者发现感染乙肝病毒10年，未治疗，近1周出现纳差乏力症状，查肝功能明显异常。
2、年龄30岁，女性，没有乙肝家族史。
3、HBsAgIU/mL、抗-HBs0.5mIU/mL、HBeAg0.04IU/mL、抗-HBe3.34PEIU/mL、抗-HBc45PEIU/mL，其他肝炎免疫指标为阴性。
4、HBVDNA：8.33E+05IU/mL。
综上所述：
●患者诊断明确，目前有治疗需求，初治慢乙肝，面临选择用药的问题。根据我国慢乙肝防治指南，尝试进行干扰素（甲状腺功能、乙肝表面抗原精确定量待查）治疗，追求临床治愈，但因患者自身的一些因素，排除使用干扰素。
●决定口服NAs药物，目前慢乙肝防治指南推荐抗乙肝病毒一线用药有3种：ETV、TDF、TAF。
●根据用药原则，权衡利弊，ETV要求患者服药前后两个小时空腹，要求稍高，而且女性患者服此药期间不能备孕。TDF与TAF相比，TAF的优势相对较大，虽然目前价格高一些，但其家庭经济条件允许，最终选择TAF抗病毒治疗。
●就3个月、6个月、9个月复查结果来看，HBVDNA无扩增信号，已获得完全病毒学应答，抗病毒效果很好，继续服用TAF抗病毒，坚持定期复查，做好随访工作，主动与患者联系，帮其树立信心。
●这个案例是我们临床工作中比较常见的病例，中规中矩，适合大多数的慢乙肝患者。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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