病例一
十年反复黄疸、发热、腹痛的病例
初次就诊
患者女性，49岁。十年前曾因发热、上腹痛，到医院检查血象稍高、肝功能总胆红素（俗称黄疸）偏高。
肝功能：总胆红素初次检查为65μmol/L，渐升高到μmol/L，谷丙转氨酶~U/L，谷草转氨酶U/L左右。
肝炎病毒标志物：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗体都是阴性。
B超：胆囊壁稍增厚、毛糙，无胆囊结石。
医院诊断：急性肝炎（病因未明）、慢性胆囊炎急性发作。
治疗：给予保肝、退黄、降酶及抗感染、扩胆管治疗。
转归：治疗后病情好转，总胆红素及转氨酶降至正常。
病情变化
十年间多次发作发热（多为低热，37~38℃）、黄疸、腹痛及全身不适。
血常规：随着发作次数的增加，患者的血白细胞总数渐少，WBC2.0~3.0×/L，血红蛋白降至g/L以下，血小板也降至×/L以下。
肝功能：总胆红素波动于50~μmol/L。
病毒标志物：多次检查都是阴性。
CT及磁共振检查：无胆囊结石和肿瘤。
最近一次就诊
患者10医院的感染科和肝病科就医。本次入住我院，又进行了肝病科常见疾病的筛查，尤其是免疫性肝病如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎，以及铁、铜代谢异常的疾病筛查，均为阴性。考虑其血象三系减少，进行了骨穿，骨髓检查报告为：骨髓增生不良，浆细胞多见，考虑为多发性骨髓瘤可能性大。经血液科会诊，转科至血液科进行治疗。
经验分享：患者反复黄疸发作且伴有发热、血象减低，不能只考虑肝胆病变，要拓展思路，要及时进行必要的肝外检查，方能不漏诊、误诊，使患者得以及时正确诊治。
病例二
儿童期HBV感染患者黄疸持续升高
初次就诊
患者男性，43岁，儿童期确诊为乙肝“小三阳”，多次查HBVDNA＜copies/ml，肝功能基本正常。三十多年来没做过治疗。一年前，患者出现发热，体温最高达39℃，服用了头孢类抗生素等，2个星期体温恢复正常。在医院住院，检查提示“白细胞、血红蛋白、血小板都明显减低；B超提示肝硬化、脾大；肝功能：总胆红素54μmol/l，谷草转氨酶65U/L，谷丙转氨酶45U/L，白蛋白/球蛋白（A/G）倒置”。诊断为肝硬化、脾大、脾功能亢进。予以脾切除治疗。
病情变化
术后2~3个月，患者病情稳定。之后皮肤及巩膜黄染逐渐加重，总胆红素渐升高到μmol/L。医院予以降黄疸及保肝治疗，效果差。黄疸仍升高到μmol/L左右，转到A医院，筛查甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、EBV和CMV相关指标均为阴性，乙肝两对半仍为“小三阳”，HBVDNA＜copies/ml，自身免疫性肝炎（AIH）及原发性胆汁性胆管炎（PBC）也不符合。进一步降黄疸治疗仍无效，总胆红素μmol/L。
最近一次就诊
患者于A医院转入我院，黄疸伴发热，体温最高达39℃，血象仍偏低（尽管做了脾切除），考虑黄疸、发热原因不明，遂进行了骨穿、肝穿。肝穿报告经军区总院医院医院专家会诊后诊断为罕见的T淋巴细胞瘤（淋巴瘤）。
经验分享：此病例提醒临床医生，有黄疸、脾大，不但要考虑有肝硬化的可能，也要考虑是否有肝外病变，尤其是术后血象“三系”仍偏低且伴有发热、黄疸，也需要警惕淋巴瘤！
作者：医院肝病科
来源：南京二院肝病科
