会诊病例：顽固性低血糖合并急性肝损伤
申请科室：重症监护病区
会诊时间：年6月23日
参加科室：脑病一科内分泌肾病科肛肠科脾胃病科检验科医务科重症监护病区全体医护人员
远程专家：医院内分泌二科主任杨力
住院医师宋树芳汇报病例
基本信息：吕某某，女性，68岁，已婚。主因突发意识不清约1小时，年6月19日急诊以“昏迷病”收治入院，自发病以来，患者意识不清，无二便失禁，为求系统治疗急诊转ICU。。
急查头颅、胸部CT:1.左枕叶软化灶。两侧基底节区、双侧脑室体旁多发梗塞、软化灶；脑白质变性、脑萎缩。2.双肺CT平扫未见明显异常；动脉粥样硬化；扫及胆囊窝区高密度影。
体格检查:浅昏迷，无言语，触痛睁眼，无遵嘱运动。对光反射迟钝，颈软，浅表淋巴结未触及肿大。四肢肌力查体不合作，肌张力不高。
既往史:20年前曾患脑梗死，4年前再次患脑梗死，留有言语不利;高血压病史9年，平素口服苯磺酸氨氯地平片5mg1/日降压治疗，血压控制尚可;2型糖尿病史6年，平素口服消渴丸5-6丸1/日降糖治疗，血糖控制尚可;否认心脏病病史;否认药物及食物过敏史。
辅助检查:
尿常规:尿胆原、胆红素偏高;
血常规:中性粒细胞比率偏高;
生化:血钾、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、胆碱酯酶偏高，其它院感、凝血、心肌酶均正常范围。
心电图示:窦性心动过缓。
彩超:左室舒张功能异常。胆囊结石伴胆汁淤积肝、脾目前未见明显占位性病变。双下肢深动脉多发斑块形成，双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。
上腹部+下腹部CT:胆囊结石、胆囊炎。下腹部CT平扫未见明显异常。
会诊目的:1.意识不清是否和脑血管病有关;
2.持续低血糖的原因，是否可诊断胰岛细胞瘤；
3.胆红素持续增高是否和胆汁淤积有关;
4.急性肝损伤的原因，是否和持续低血糖有关;
5.解读检验异常结果，给予分析；
6.医院副主任医师给予本病的最终诊断、指导下一步治疗。
马红斌主管检验技师(检验科副主任）：1.患者肝功能异常，尤其是直接胆红素异常增高，结合彩超、CT提示胆囊结石、胆囊炎，考虑为肝内胆汁淤积的可能性大;2.继续跟踪后期的空腹胰岛素及C-肽检测，明确疾病的诊断。
吕会河副主任中医师(肛肠科副主任）：1.黄疸引起原因主要有肝细胞性、梗阻性和溶血性，本患者周身皮肤黄染，直接胆红素异常增高，不排除梗阻性黄疸，需要进一步完善MRCP或增强CT,除外胆总管下段结石引起的梗阻;2.患者无腹痛病史，查体墨菲征阴性，结合CT,可排除急性胆囊炎，暂不给予治疗。
柳树芳主治医师（脾胃病科副主任）：1.肝损伤的原因主要有病毒感染，药物或化学毒物、自身免疫性疾病、肿瘤、肝炎以外的其他微生物源性、胆囊病变等，结合化验结果，本患者不排除药物性的肝损害，需进一步完善肿瘤五项、自身免疫性肝炎、复查感染指标等相关检查，明确诊断;2.治疗上继续给予护肝、降酶、退黄治疗。
付淑丽副主任中医师(内分泌肾病科主任）：1.对低血糖症的定义、分类、病因及发病机制、临床表现、诊断、实验室检查及鉴别诊断、治疗等相关内容作了详细阐述，尤其指出本患者老年人，多年的脑动脉粥样硬化、高血压基础病，血糖虽降至很低，患者脑及其他器官已受到损害，在家仍可没有低血糖的症状。2.患者老年女性，临床表现为低血糖、昏迷，血糖偏低时，空腹胰岛素及C-肽检测明显升高，不排除胰岛β细胞瘤。
牛敬宪主任中医师(脑病一科主任）：评估病人高危因素，既往血压、血糖、血脂控制可，依据现病人查体四肢活动可，结合患者头颅CT显示患者病灶，可排除脑血管病引起的意识不清，需进一步完善颈部血管彩超、头颅核磁，了解患者血管情况。
刘芳主治中医师（医务科副主任）：1.本次多学科会诊是一例非常典型的疑难病例，临床很少见，会诊目的明确，讨论意义重大。2.正常生理情况下，肝脏是维持体内血糖动态平衡的重要器官。当肝脏损伤引起肝功能异常时，可影响葡萄糖的形成或利用机制，导致低血糖的发生。患有糖尿病的老年患者合并肝肾功能不全时，降糖药物代谢缓慢，在体内蓄积，虽然低血糖症状纠正后，极易反复发生低血糖。血糖水平在一定程度上能反映肝细胞损害的严重程度，可与凝血酶原时间、血清总胆红素、甲胎蛋白、胆碱酯酶等一样作为评价肝衰竭预后的指标。
杨力副主任医师(医院内分泌二科主任）：1.患者老年女性，长期口服消渴丸，消渴丸主要成分为格列本脲，为磺酰脲类，本药半衰期长，容易体内蓄积，且不良反应主要是低血糖，并且患者肝功能异常增高，可延迟药物的清除，加之最近饮食不佳，导致了患者长时间的低血糖昏迷，且难以纠正，治疗中要避免低血糖的再次发生，也要预防血糖过高，建议当血糖异常增高时，用长效胰岛素过渡到肝功能的恢复:2.胰岛β细胞瘤:本病可见低血糖、昏迷，但胰岛素分泌多无规律，多在早期或呈阵发性分泌，数值多在正常值的2-4倍，通过饥饿试验或高糖输注诱发试验可诊断，本患者血糖3.1mmol/L时，空腹胰岛素和C-肽同时升高，给予高糖输注后，约7小时后血糖2.8mmol/L时，空腹胰岛素和C-肽较前明显降低，故可排除;3.患者肝功能异常增高的原因:(1)由于患者长期服用磺酰脲类，且本药的主要损害为肝功能损伤，不排除药物性肝损伤;(2)患者彩超及CT提示胆囊结石、胆囊炎，还需进一步完善相关免疫学检查，上腹部增强CT等排除肝脏引起的肝功能损伤，治疗上继续给予护肝、降酶、退黄等对症治疗。
王姝莲副主任中医师(重症监护病区主任）：综合会诊建议，我们了解很多血糖代谢的生理、病理等相关知识，综上所述:1.患者需进一步完善肿瘤五项，自身免疫性肝炎，MRCP或上腹部增强CT，必要时复查肝功能及相关感染指标，明确肝损伤原因；2.治疗上继续给予护肝、降酶、退黄、抗感染等综合治疗；3.密切
