病毒性肝炎，大部分都经急性期而恢复正常，若因病毒株、病毒量和体质的差异，或饮食、将息失宜，不注意治疗，乃转变成慢性肝炎。其主症为黄疸，胁痛，低热，纳呆，腹胀，疲乏，肝功能损害。临床防治，尚是当前应当重视的课题。本文试图从中医药学对慢性肝炎的病因病机认识，辨证论治经验，作一综合性的探讨。一、病因病机病毒性肝炎的病因，概括地说，是湿与热合。薛生白尝谓：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”盖湿土之气，同类相召。所以湿邪夹热，始虽外受，终归脾胃，脾胃湿热蕴结，必然会熏蒸肝胆，胆热液泄，与胃之浊气共并，侵染巩膜及肌肤，遂发为黄疸。《素问·玉机真脏论》：“湿热相交，民当病瘅。”《平人气象论》：“溺黄赤安卧者，黄疸，目黄者，曰黄疸。”无黄疸型肝炎尽管无黄疸表现，但亦常见胁痛，食欲减退，腹胀，神疲肢怠等湿热阻滞，肝脾同病的证候。湿留热郁，迁延日久，累及肝阴，血瘀脉络，肝功能明显损害，进而导致肝硬化，产生颜面黧黑，胁下癥积，臌胀等症状。二、辨证论治1.肝气失疏，脾运少健主症：胁肋胀痛，纳减，腹满，肢软疲倦，大便时溏，脉细弦，舌苔薄，质淡红。分析：湿热内犯肝脾，胁乃肝之分野，大腹属脾，厥阴疏泄不及，太阴运化乏权，故症见胁胀疼痛，纳食减少，腹满便溏。湿胜脾弱，四肢无以禀气，则肢软疲倦。热邪侵里，则脉细弦而舌质淡红。治则：疏肝理气，健脾化湿。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡5克、川芎5克、白术10克、白芍药10克、薏苡仁10克、香附10克、枳壳5克、炒黄芩10克、茯苓10克、炙甘草3克。方义：柴胡、川芎疏肝和营，白术、茯苓健脾助运，香附、枳壳理气散滞，白芍、甘草缓急止痛，苡仁甘淡渗湿，黄芩苦寒清热。2.湿郁化热，热扰肝经主症：胁胀掣痛，胸闷不舒，随情志变化而增减，心烦失眠，小溲黄赤，脉弦数，舌苔薄黄，尖红。分析：湿邪久郁化热，进扰厥阴，肝气自郁于本经，故症见胁胀掣痛，胸闷不舒而脉弦数，心阴受烁，则心烦失眠而舌尖红，热流膀胱，则小溲黄赤。治则：柔肝解郁，清火泄热。方药：丹栀逍遥散加减。柴胡5克、当归10克、白芍药10克、白术10克、茯苓10克、炙甘草3克、牡丹皮10克、山栀10克、广郁金10克、合欢皮15克。方义：当归、白芍养血调营，丹皮、山栀清火泄热，柴胡疏土畅肝，白术安脾御木，茯苓、炙甘草化湿和中，郁金、合欢皮解郁安寐。3.肝脾两虚，气血不足主症：胁痛隐隐，时作时已，面色萎黄，头晕目眩，心悸少寐，脉细软，舌苔薄，质淡。分析：脾虚者气必弱，肝虚者血不藏，察其脉细软而舌质色淡，自可确诊，气血衰少，既不能煦濡络脉，又无以上荣头面，故症见胁痛隐隐，面色萎黄，头晕目眩。心神失养，则心悸少寐。治则：益气健脾，养血调肝。方药：归芍六君煎加减。党参10克、白术10克、当归10克、白芍药10克、茯苓10克、枸杞子10克、半夏5克、陈皮5克、远志3克、酸枣仁10克。方义：党参、白术、茯苓益气以健脾，当归、白芍、杞子养血以调肝，半夏、陈皮和胃化湿，枣仁、远志宁心安神。4.肾阴下耗，水不涵木主症：右胁灼热疼痛，目糊耳鸣，夜寐盗汗，腰脊痠楚，下肢乏力，脉细弦数，舌呈花剥或光红。分析：肾水亏不能涵木，木火窜扰络脉，灼伤胃津，故症见右胁灼热疼痛，脉象细弦而数，舌花剥或光红。肝阳升动，阴液不敛，则目糊耳鸣，夜寐盗汗。腰为肾府，肾虚髓减，则腰脊疫楚，腿膝软弱。治则：滋水育阴，泄肝清热。方药：一贯煎加减。大生地15克、北沙参10克、麦冬10克、枸杞子10克、山萸肉10克、赤芍药10克、川续断10克、厚杜仲10克、小青皮5克、甘菊花10克、桑寄生10克、川楝子10克。方义：生地、沙参、麦冬滋水育阴，川楝子、赤芍、青皮泄木理气，桑寄生、川断、杜仲益肾固腰，枸杞子、萸肉、菊花养肝清热。5.气滞血瘀，肝脾癥积主症：两胁扪及癥积，胀痛或刺痛，肤色晦暗，面部与颈、胸部出现红缕赤痕，形体消瘦，腹满膨隆，脉细涩，舌质紫绛而有瘀斑。分析：气机失调，凝血蕴里，津液涩渗，着而不去，故症见两胁扪及癥积，胀痛或刺痛，肤色晦暗，面部与颈、胸部出现红缕赤痕，脉细涩，舌质紫绛而有瘀斑，水谷精微失于充养，则形体消瘦。血结者必蓄水，水气内停，则腹满膨隆。治则：活血化瘀，软坚消积。方药：桃红四物汤加减。当归10克、桃仁5克、红花3克、川芎5克、赤芍药10克、丹皮10克、石见穿10克、八月札15克、生牡蛎15克（先煎）、大生地10克、炙鳖甲15克、香附10克、大腹皮10克、陈葫芦30克。方义：当归、川芎、桃仁、藏红花活血化瘀，牡蛎、鳖甲、石见穿、八月札软坚消积，生地、赤芍、丹皮凉营清热，大腹皮、香附、葫芦理气行水。6.脾土衰败，肝肾亏损主症：面色黧黑，肌肤晦黄，胁下癥积刺痛，固定不移，胸脘痞闷，形瘦肉削，纳呆便溏，神疲乏力，脉沉迟，舌质淡紫，苔少。分析：湿困中土，邪从寒化，戕伤肝肾，阳气不宣，寒湿阻遏，胆液浸淫肌肉，故症见面色黧黑，肌肤晦黄，脉沉迟，舌质淡紫。属“阴黄”危重之候。气血结聚胁下，则癥积刺痛，清阳当升不升，浊阴当降不降，清浊相混，水湿潴留，则腹膨胀满，精微不摄，则纳呆便溏，形瘦肉削，精神疲惫。治则：温运脾阳，补益肝肾。方药：茵陈附子干姜汤加减。茵陈10克、附子10克、干姜5克、白术10克、广陈皮5克、制半夏5克、肉桂3克、菟丝子10克、巴戟肉10克、枳实5克。方义：附子、肉桂、干姜温脾肾之阳，白术、茯苓、泽泻祛中州之湿，茵陈退黄，枳实消痞，巴戟肉、菟丝子养肝益肾，半夏、陈皮和胃理气。三、体征与实验室检查实践体会，在辨证论治的基础上，还需结合主症及实验室检查所见某些肝功能阳性指标，选加有关方药，往往能获得满意的疗效。分述如下：1.黄疸黄疸是病毒性肝炎的主要症状，可见于急性期或慢性期，但慢性期的黄疸较浅，或仅从实验室检查发现黄疸指数与胆红质偏高，巩膜和皮肤黄染不明显，山栀、大黄的苦泄，已非所宜，应选加萱草花和茵陈同用。《日华子本草》谓：“萱草花治小便赤涩，身体烦热，除酒疸。”众所周知，黄疸的消长和湿热的进退相关。萱草花性凉味甘，虽利湿热而不伤正。对慢性肝炎的黄疸，最称合辙。2.胁痛《素问·藏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛。”无疑治胁痛当着眼于肝，但尤须明辨气血。病在气分，疼痛常伴胀满，或攻撑走窜。应疏肝理气，选加川楝子10克、延胡索10克、绿萼梅5克。病在血分，痛如针刺，固定不移，应活血通络，选加归须5克，或全瓜蒌10克、红花3克。然气为血帅，血随气行。气血之间保持着相互依存又相对独立的生理关系。临床不容拘执。《医宗金鉴·杂病心法要诀》用颠倒木金散疗胸痛，并称“颠倒木金散，即木香、郁金也。属气郁痛者，以倍木香君之。属血郁痛者，以倍郁金君之。”气血双调，有所侧重，提供了很好的启发。此外，肝虚胁痛，多系阴亏血燥，络脉失濡，特征为痛处喜按，过劳则甚。应选加枸杞子10克、制首乌10克，以补血养阴，柔肝和络。3.低热慢性肝炎出现低热：多属正虚而湿热逗留，如低热伴烦躁失眠，应选加银柴胡6克，或胡黄连3克、当归9克、川芎5克。《本草求真》谓银柴胡“功用等于石斛，皆能入胃而除虚热，但石斛则兼入肾，清气固筋骨，此则入肾凉血之为异耳。故《和剂局方》用此治上下诸血，及于虚痨方中参入同治，如肝痨之必用此为主。”《药品化义》谓胡黄连“独入血分而清热，丹溪云，骨蒸发热，皆积所成，此能凉血益阴，其功独胜，若夜则发热，昼则明了，是热在血分，以此佐芎归为二连汤除热神妙。”如早凉暮热，兼手足心热，盗汗，舌质红，应选加青蒿10克、鳖甲15克、知母10克、丹皮10克。4.癥积慢性肝炎引起肝脾肿大，则两胁下发生癥积，法当活血化瘀，软坚消积，切忌攻逐峻剂，应选加桃仁10克、红花3克、生牡蛎30克（先煎）、八月札15克，或鳖甲煎丸10克，分2次，早晚药汁送服。5.臌胀湿热互结，土壅木郁，邪气侵凌，正气消残，血瘀成积：三焦决渎失司，则渐成臌胀。《医门法律·胀病论》：“凡有癥瘕，积块，痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”应选加川椒目3克、陈葫芦30克。《长沙药解》谓：“椒目，泄水消满，《金匮》己椒苈黄丸用之治肠间有水气腹满者，以其泄水而消胀也。”《本草纲目》谓：“陈葫芦，消胀杀虫。”6.谷-丙转氨酶高慢性肝炎病程，由于湿热的影响，损害肝功能，因此，血清中谷-丙转氨酶含量增多，应注重清热解毒，选加连翘30克、半枝莲15克、白花蛇舌草30克。《本草经百种录》：“连翘气芳烈而性清凉，故凡气分之郁热，皆能已之。又味兼苦辛，故又能治肝家留滞之邪毒也。”半枝莲、白花蛇舌草性味苦寒，用于降低谷-丙转氨酶含量，屡试屡验。7.絮浊试验阳性肝炎进入慢性期，絮浊试验持续阳性，辨证则多属肝肾阴虚。应选加菟丝子10克、制首乌10克。《本草求真》谓：“菟丝子为补肝肾脾气要剂。”《本草正义》谓：“首乌专入肝肾，补养真阴，且味固甚厚，稍兼苦涩，性则温和，皆与下焦封藏之理符合，故能填益精气，具有阴阳平秘作用。”本文选自《中国百年百名中医临床家丛书—张镜人》。本
